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小兒泌尿外科指南更新

來源:“大查房”微信公眾號    發布時間: 2019-01-04

歐洲小兒泌尿外科學會(ESPU)聯合歐洲泌尿外科學會(EAU)更新了小兒泌尿外科指南,旨在更好地治療臨床常見的兒童泌尿系統疾病。

  歐洲小兒泌尿外科學會(ESPU)聯合歐洲泌尿外科學會(EAU)更新了小兒泌尿外科指南,旨在更好地治療臨床常見的兒童泌尿系統疾病。

  兒童泌尿道疾病表現常不同于成人,復雜病例應在兒科泌尿學科完善、能提供多學科治療的中心由經驗豐富的臨床醫師治療。本文“臨床指南”及“推薦”基于目前相關文獻以及MEDLINE中系統綜述總結得出,證據級別(LE)由強到弱依次為1a、1b、2a、2b、3、4,推薦等級(GR)由高到低為A、B、C.

  包莖

  包莖分為原發性包莖及繼發性包莖。原發性即生理性包莖,無瘢痕形成。繼發性包莖為病理性,有瘢痕形成,如閉塞性干燥性龜頭炎。嵌頓包莖是指包皮口緊勒在冠狀溝處,循環堵塞引起水腫,包皮口狹小環越來越緊,若不及時處理可使遠端陰莖壞死,因此在臨床應作為緊急事件處理。包莖及嵌頓包莖的診斷主要根據體格檢查。包皮環切術的禁忌證包括:凝血病、急性局部感染、陰莖的先天性異常,尤其是尿道下裂及隱匿陰莖。

  包莖的治療可在兒童2歲后進行,也可根據家長意愿選擇正確的治療時機。

  推薦

  1. 涂抹腎上腺皮質激素軟膏或乳劑的保守方法治療原發性包莖成功率可達90%以上(1b;A)。

  2. 原發性包莖兒童,發生龜頭包皮炎及反復尿路感染伴泌尿道異常時,應積極干預(2b;A)。

  3. 繼發性包莖是進行包皮環切術的絕對指征(2b;A)。

  4. 嵌頓包莖是緊急事件,需及時治療,不可耽誤治療時間。如果手法復位失敗,應進行包皮背側狹窄環切開(3;B)。

  5. 無需為預防陰莖癌而對新生兒行常規包皮環切術(2 b;B)。

  隱睪

  隱睪是男性新生兒常見的先天性外生殖器異常。根據睪丸是否可觸及將隱睪分為2類:可觸及的睪丸發生回縮,此類患者睪丸正常下降,常因存在較強的提睪反射使睪丸降至腹股溝,但因其可能恢復正常,隨訪觀察即可,無需治療。而若雙側睪丸都無法觸及,且存在性分化異常(如尿道下裂),需緊急行內分泌學及基因學評估(3;B)。

  診斷

  體格檢查即可判斷睪丸是否可觸及,因此無需行超聲、計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)或血管造影檢查。

  推薦

  1. 兒童存在可回縮的睪丸時,不必進行藥物或手術治療,但應密切隨訪直至青春期,確保睪丸處于正常位置(2;A)。

  2. 睪丸分離(surgicalorchidolysis)及睪丸固定術好在12月齡前完成,晚不可超過18月齡(3;B)。

  3. 對于睪丸不可觸及且不存在性分化障礙的兒童,腹腔鏡檢查仍是金標準,其診斷腹內高位隱睪的敏感性及特異性為100%,診斷的同時可確定患兒是否需治療(1a;A)。

  4. 激素療法(無論有無輔助治療)非標準治療方法,應根據患兒情況決定是否應用(2;C)。

  5. 10歲或以上腹腔隱睪兒童,若有正常對稱的睪丸,為減少睪丸惡性腫瘤的發生,應行睪丸固定術(3;B)。

  鞘膜積液

  推薦

  1. 因鞘膜積液有自愈的可能,因此,對于絕大多數鞘膜積液的兒童,2歲以內無需行手術治療。因鞘膜積液發展至疝的發生率極低,因此觀察治療風險不大(2;B)。

  2. 懷疑鞘膜積液兒童伴腹股溝疝或潛在睪丸病變時盡早行手術治療(2;B)。

  3. 懷疑陰囊內腫塊的性質時,應進行陰囊超聲檢查(4;C)。

  4. 對于兒童,常經腹股溝路入結扎開放的鞘狀突。因可能發生化學性腹膜炎,因此禁止硬化劑治療(4;C)。

  急性陰囊

  推薦

  1. 急性陰囊(acute scrotum)屬于兒童泌尿系統緊急事件,需及時干預治療。

  2. 新生兒急性陰囊,發生在雙側應行急診外科手術。發生單側急性陰囊時,應檢查對側是否正常(3;C)。

  3. 多普勒超聲是檢測急性陰囊非常有效的影像學評估方法,與閃爍顯像(scintigraphy)及動態對比增強MRI相當。

  4. 高分辨率的超聲檢查能更直觀的評估精索扭轉情況(3;C)。

  5. 睪丸附件扭轉患兒可保守治療,但對于病因不明以及存在持續疼痛的患兒,應進行手術探查明確病因。

  6. 所有發生睪丸扭轉的兒童,24 h內需對其進行緊急手術探查(3;C)。

  尿道下裂

  小結

  1. 原發性尿道下裂修復術一般在出生后6~18(24)月內進行(4)。

  2. 尿道下裂的治療目標為修復彎曲的陰莖,構建大小、結構適當的新尿道,且使尿道口開口于陰莖,并盡可能使外形美觀(4)。

  3. 遠端型尿道下裂修復術后的并發癥為10%,近端型修復術的為25%(3)。

  4. 尿道下裂修復后,性功能常能很好的保留(2)。

  推薦

  1. 新生兒孤立的尿道下裂需與隱睪和小陰莖等性分化異常區別(A)。

  2. 明確手術重點是恢復功能還是改善外觀對治療決策非常重要。術后有發生并發癥的風險,術前應與家長充分協商(A)。

  3. 原始及改良的尿道板縱切卷管尿道成形術(tubularizedincized plate, TIP)是目前治療遠端尿道下裂常用的方法;加蓋島狀皮瓣法(onlay法)尿道成形術及二期手術更常用于嚴重的尿道下裂,見圖1(B)。

  4. 尿道下裂修復術后,需長期隨訪直至青春期,以防發生尿道狹窄、排泄功能障礙及反復陰莖彎曲(A)。

  兒童及青少年精索靜脈曲張

  小結

  14%~20%的青少年會發生精索靜脈曲張,且該病在青春期初期越來越常見。20%的此類患兒生育能力可能會受影響。精索靜脈曲張在直立位下即可評估。仰臥位及直立位下彩色多普勒血流圖檢查可見靜脈回流。

  推薦

  1. 對精索靜脈曲張伴小睪丸、睪丸病變影響生育能力、精子質量存在病理性異常(較大青少年)、雙側精索靜脈曲張可觸及、癥狀性精索靜脈曲張的兒童,推薦手術治療(2;B)。

  2. 外科結扎術應在顯微鏡或腹腔鏡放大的情況下進行(2;B)。

  3. 可優先選擇保留淋巴管的精索靜脈曲張切除術預防鞘膜積液及睪丸肥大(2;A)。

  兒童尿路感染

  根據感染部位可將尿路感染(UTI)分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎)。膀胱炎包括排尿困難、尿頻、尿急、尿惡臭,有遺尿癥、血尿癥,還存在恥骨上疼痛。腎盂腎炎是腎盂及腎實質的彌散性化膿性感染,發病較急,癥狀包括發熱(≥38℃)、惡寒、肋脊角及協腹疼痛及壓痛。

  小結

  1. UTI是2歲以內兒童常見的細菌感染。發病率與年齡、性別有關。

  2. 根據感染部位、發作次數、嚴重程度、癥狀、合并癥等進行分級,急性治療主要根據發病部位及嚴重程度。

  3. 尿培養中菌落形成單位(CFU)的數量可變化,與采集標本的方法、利尿劑的使用及開始培養前儲存的時間和溫度有關。每毫升尿中CFU數量>105即發生顯著尿路感染。

  推薦

  1. UTI的診斷需依據病史、臨床體征及癥狀(兒童UTI癥狀不明顯,也無特異性癥狀)以及體格檢查(包括全身檢查及生殖器的檢查)(3)。

  2. 對于發熱和反復UTI的兒童,強烈推薦首先排除膀胱和大腸機能障礙的可能,如果患兒存在功能失調性消除綜合征(dysfunctional elimination syndrome,DES),應予以積極治療(3;A)。

  3. 尿檢:

 ?、?試紙條法(dipstick)和(或)尿培養結果陰性時,可應用塑料尿袋保留清潔尿進行檢查,但需保證外陰清潔,否則假陽性率較高(3;B)。

 ?、?對于能夠自主控制排尿的兒童,可收集清潔尿標本進行尿檢(2b;B)。

 ?、?導尿管插至膀胱的方法可能引起創傷,尤其是男孩,但該法可用于替代恥骨上膀胱吸引術(2b;B)。

 ?、?恥骨上膀胱吸引術是獲得嬰兒清潔(無污染)尿液敏感的方法(2a;B)。

  4. 尿液分析:

 ?、?試紙條法較簡便,能快速得出結果,但嬰兒排空膀胱次數較頻繁,而細菌將硝酸鹽類轉化為亞硝酸鹽則需4 h,因此,謹慎應用于嬰兒(2a;B)。

 ?、?將膿尿離心后應用顯微鏡檢查是尿液分析的標準做法,但很少應用于門診患者(2a;B)。

 ?、?流式圖像分析法越來越多的應用于分析未離心的尿液,其測定的白細胞、鱗狀上皮細胞及紅細胞結果與人工方法所測相近(3;B)。

  5. 治療:

 ?、? 應根據患兒年齡、是否可能發生尿膿毒癥、疾病嚴重程度,是否拒絕流食、食物或口服藥物,有無嘔吐、腹瀉,是否存在非依從性以及是否合并腎盂腎炎確定選擇口服還是胃腸外給藥(3;B)。

 ?、?對于高度懷疑UTI和有獲得性腎損傷的兒童,應考慮長期應用抗菌藥物進行預防(3;B)。

 ?、? 懷疑發生尿膿毒癥、病情嚴重、拒絕流食、食物或口服用藥,嘔吐、腹瀉、無依從性,復雜UTI時,建議胃腸外給藥;因新生兒及2歲以內嬰兒尿膿毒癥及嚴重的腎盂腎炎發生率逐漸升高,推薦胃腸外的抗菌治療;緊急情況下,應靜脈輸注液體藥物(2a;B)。

 ?、?短療程(1~3 d)效果不及長療程(4~7 d);對于復雜UTI,建議胃腸外應用廣譜抗生素治療(1b;B)。

  6. 影像學檢查:

 ?、?強烈推薦應用腎、膀胱超聲檢查排除發熱性UTI兒童上、下尿路梗阻,見圖2(3;B)。

 ?、?急性UTI期二巰丁二酸(dimercaptosuccinic acid, DMSA)清除率的改變可證明發生腎盂腎炎或腎實質損害。陽性結果提示有膀胱輸尿管返流(VUR)(2b;B)。

 ?、? 排尿性膀胱尿道造影檢查(VCUG)是金標準,可確定是否存在VUR.因有腎瘢痕的危險,推薦在次發生發熱性UTI后進行VCUG,且該方法不影響VUR的診斷及嚴重程度(2a;B)。

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  白天下泌尿道癥狀

  推薦

  1. 白天下泌尿道(LUT)癥狀兒童也很常見,推薦階梯式的治療方法,首先采取創傷性小的治療方法(4;B)。

  2. 初始治療采用尿道療法(urotherapy),包括無創訓練、再教育及無創的神經刺激(2;B)。

  3. 下一步的藥物治療可選擇鎮痙藥和抗膽堿藥(1;C)。

  4. 對于抵抗治療的患兒,需重新評估,包括:影像尿動力學檢查以及腰骶部椎骨的MRI,以指導適應證以外的治療,如應用未認證可用于兒童的藥物,肉毒桿菌毒素注射及骶神經刺激。上述方法必須在經驗豐富的治療中心進行(3;C)。

  單癥狀性遺尿癥

  遺尿癥是指間歇性夜間遺尿。大于5歲兒童夜間出現尿失禁即可認為遺尿癥。確診單癥狀遺尿癥之前,排除白天LUT非常重要。

  單癥狀性遺尿癥的治療指南

  1.<5歲兒童大都可自愈,無需治療(2;A)。

  2. 應根據排尿日記或直接提問排除白天LUT,見圖3(2;A)。

  3. 需進行尿檢以排除感染癥狀或潛在的原因,如尿崩癥(2;B)。

  4. 單獨應用支持療法治愈的可能性較低,應聯合其他治療方法,其中重要的是藥物療法及報警器療法(2;B)。

  5. 喚醒障礙的兒童,報警器療法是佳治療,復發率低,但可能存在家長依從性低的特點(1;A)。

  6. 去氨加壓素治療夜間多尿有效。應答率為70%,但復發率也較高(1;A)。

  7. 與家長商議后選擇治療模式,應使家長明確2種模式的優缺點(4;B)。

  上尿路擴張(輸尿管腎盂連接處梗阻及膀胱輸尿管連接點梗阻)

  目前,產檢超聲檢查可確診絕大多數的胎兒存在的腎盂積水(2)。輸尿管腎盂連接處梗阻是腎盂積水的主要原因,占40%(1)。

  推薦

  1. 出生后檢查包括一系列的超聲檢查、利尿腎圖以及VCUG,見圖4(2;B)。

  2. 應根據腎積水程度及腎功能損傷程度決定是否要手術治療(2;B)。

  3. 外科手術指征包括:梗阻引起分側腎功能受損,或分側腎功能降低,或超聲檢查證明腎前后徑增加,胎兒泌尿外科學會(SFU)定義的IV級擴張(2;B)。

  4. 對于子宮骨盆接合處梗阻,腎盂成形術是治療的金標準(2;B)。

  5. 絕大多數原發性巨輸尿管不要求手術治療(2;B)。


  膀胱輸尿管反流

  VUR篩查推薦

  1. 家長應明確,VUR兒童同胞及子代該病的發生率很高。

  2. 篩查時,同胞需進行腎超聲檢查。腎超聲檢查顯示腎瘢痕或有UTI史,推薦進行VCUG檢查。

  3. 能自主控制排尿的兒童,無需篩查VUR.

  VUR的管理推薦

  1. 不管反流嚴重與否或是否存在腎瘢痕,1歲以內發病的所有患者均需持續抗生素預防(continuous antibiotic prophylaxis, CAP)治療。童年早期,腎瘢痕的發生風險較高。以發熱為主要癥狀的暴發性感染,初始治療應選用胃腸外抗生素治療。反復暴發性感染的兒童應優先選擇手術及內窺鏡治療。

  2. 長期高分級(Ⅳ/Ⅴ)反流應考慮手術糾正。目前還無手術時機及手術類型相關共識供參考。高分級反流患兒,手術效果優于內窺鏡糾正,低分級患兒內窺鏡治療即可達到滿意的效果。

  3. 并無證據證明,糾正腎功能正常、無癥狀的低分級(Ⅰ~Ⅲ)反流有顯著益處。此類患者可選擇內窺鏡治療。

  4. 1~5歲內患兒,初始治療時可優先選擇CAP.腎實質異?;蚋叻旨壏戳鞯幕純?,手術修復做為初始治療方法較合理。無癥狀低分級反流患兒,可選擇密切監測,無需抗生素預防。

  5. 排尿訓練后應仔細評估是否存在LUT癥狀,若確定存在LUT癥狀,開始治療應針對這些癥狀。

  6. 對于選擇佳治療而非保守治療的家長,可建議手術治療,低分級反流的兒童可行內窺鏡治療。

  7. 對于確診后進行保守藥物治療的兒童,為預防暴發性感染以及新瘢痕的形成而選擇干預治療風險較多,因此充滿挑戰。

  8. 治療方法的選擇需考慮腎瘢痕、病程、反流分級、同側腎功能、及家長選擇。發熱性UTI、高分級反流、雙側病變、皮質異常是腎損害的危險因素。LUT癥狀也是發生瘢痕的危險因素。

  9. 腎損害發生風險高的患者,應采用更高效、多種方法治療。

  尿路結石病

  兒童結石病是一種很重要的臨床疾病。干預(見表1)并密切隨訪以保證結石的排出非常重要(見圖5)。


  小結

  1. 兒童結石病的發病率逐漸增加(2)。

  2. 所有尿路結石病兒童均需行代謝及解剖學評估(2)。

  3. 對于潛在代謝異常的兒童應予以藥物治療(1)。

  4. 開放性手術治療兒童結石病的情況非常罕見(1)。

  5. 手術治療應將創傷降至低(1)。

  推薦

  1. 絕大多數情況下,腹部X線攝影及超聲檢查即可診斷,也應用于隨訪觀察(2;B)。

  2. 不能確診時或復雜病例要求手術時要求行非對比CT檢查(2;B)。

  3. 手術時合適的手術器械可減少術后并發癥的發生(1;A)。

  雙腎阻塞性病變:輸尿管脫垂及異位輸尿管

  小結

  1. 輸尿管脫垂及異位輸尿管由完全重復腎引起,但僅發生于單側輸尿管。

  2. 絕大多數情況下,幼兒(1歲以內)重復腎通過超聲檢查即可確診;年齡較大兒童臨床癥狀有助于確診。

  3. 治療方法包括傳統治療,內窺鏡減壓,部分腎輸尿管切除或完全功能重建,并依據患兒狀態(如有無尿膿毒癥),年齡,腎上極功能,有無重復腎同側或對側輸尿管阻塞或反流,輸尿管脫垂引起的膀胱頸阻塞,輸尿管脫垂,家長及醫師意愿選擇。

  出生3~6個月嬰兒雙腎輸尿管脫垂的管理流程見圖6.輸尿管脫垂及異位輸尿管診斷及治療推薦見表2.

  性分化障礙

  治療指南

  1. 性分化障礙(DSD)是典型的需多學科治療的疾病,DSD患兒需在有新生兒學、兒科內分泌學、兒科泌尿科學、兒童心理學等學科且能治療成人疾病的綜合性中心進行治療。

  2. 新生兒表現為生殖器官不分明時可危及生命,如46XX失鹽型先天性腎上腺增生的女性患兒。

  3. 性別的確定非常重要,應根據相關新進展,達成多學科的共識。

  4. 確定性別后應根據病情嚴重程度選擇手術時機:女性患兒嚴重異常應盡早進行手術治療;非緊急情況時,可與家長協商,選擇更保守的治療方法;男性患兒的手術治療方法主要包括尿道下裂的修復及睪丸固定術,一般在6個月~2歲以內進行。

  后尿道瓣膜(PUV)

  小結及推薦

  1. 診斷:超聲可檢測出異常,但應行VCUG確診。分腎功能可應用DMSA掃描評估,血肌酐為標志物(3;B)。

  2. 出生前治療:膀胱-羊膜腔分流術可有效糾正羊水過少,但并發癥發生率較高,并對腎的轉歸及長期轉歸無影響(3;B)。

  3. 出生后治療:膀胱引流并使兒童情況穩定后,應進行內窺鏡下的瓣膜消融治療。若兒童年齡過小,可選擇膀胱造瘺術對膀胱進行引流;如果膀胱引流不充分,應考慮高水平的尿流改道術治療,見圖7(3;B)。

  4. 隨訪:所有患兒均需長期監測(膀胱功能障礙,腎衰竭終末期):

 ?、?血肌酐低值高于80 μmol/L的患兒預后較差,盡管進行佳治療但10%~47%仍發展至終末期腎衰竭(3;A);

 ?、?膀胱功能穩定的患兒,可進行腎移植治療(3;A)。


  泌尿系統的創傷

  小兒腎損傷的診斷與治療指南

  1. 因持續鈍傷或穿透性損傷而出現血尿,尤其是有減速型外傷史、直接側面損傷及從高處墜落的患兒,推薦影像學檢查(B)。

  2. 快速螺旋CT掃描是診斷的基礎,可準確評估分期(B)。

  3. 絕大多數的腎損傷可采用保守方法治療(B)。

  4. 血流動力學不穩定且腎損傷分級為5級的患兒需進行手術干預(A)。

  小兒輸尿管損傷的診斷與治療指南

  1. 逆行腎盂X線攝影是敏感的方法,可監測輸尿管是否損傷。損傷的初期,輸尿管的損傷常不易被影像學檢查檢測出,包括對比增強螺旋CT(A)。

  2. 也可選擇內鏡治療,如內部支架及尿性囊腫的引流,尤其是經皮或經腎盂引流管的引流(B)。

  3. 輸尿管近端及遠端的損傷,可選擇開放性的檢查與治療(B)。

  4. 對于遠心端輸尿管的損傷,可選擇直接縫合或輸尿管膀胱吻合術(B)。

  5. 近心端的損傷,可選擇輸尿管吻合術,腸或盲腸替代輸尿管,甚至是自體移植(B)。

  小兒膀胱損傷的診斷與治療指南

  1. 逆行膀胱造影可做出非常準確的診斷(A)。

  2. 腹膜外膀胱破裂常采用留置導尿管(7~10d)的保守治療方法(A)。

  3. 腹膜內膀胱破裂的患者要求直接手術探查、修復并于術后引流7~10 d(A)。

  小兒泌尿道外傷的診斷與治療指南

  1. 懷疑發生尿道損傷時,需進行逆行性尿道造影檢查(A)。

  2. 推薦直腸檢查確定前列腺位置(B)。

  3. 球部尿道損傷可采用尿道插管的方式進行保守治療(B)。

  4. 后尿道損傷的佳治療方法目前還存在爭議,主要有:主要功能重建、恥骨上導尿管引流及延期修復、插入導尿管并進行尿道斷端的重新銜接(C)。

  術后液體管理

  小結

  兒童不僅僅是形體結構上比成人小,其有獨特的代謝特征,手術時應認真評估(2)。

  推薦

  1. 選擇性外科手術的術前禁食時間,相比正常手術可縮短(B)。

  2. 手術過程中極少發生低血糖癥,而高血糖癥常見于兒童,需進行治療,可考慮低右旋葡萄糖濃度的液體(B)。

  3. 因發生低鈉血癥的風險較高,避免低滲液體常規應用于住院兒童(A)。

  4. 手術的兒童發生電解質異常的風險較高,因此對于靜脈內輸液的兒童,需評估基線期及每日血清電解質、葡萄糖、尿素和(或)肌酐水平,尤其是腸內手術兒童(B)。

  5. 小型外科手術的患兒,鼓勵盡早口服液體治療(A)。

  術后疼痛

  小結

  1. 新生兒可感知疼痛(3)。

  2. 疼痛可對肉體及行為產生長期影響(3)。

  3. 每個醫療機構應有其完善的術后鎮痛體系(4)。

  推薦

  1. 疼痛的預防及治療適用于所有年齡的兒童(B)。

  2. 因根據患兒年齡采用不同的疼痛評估方法(B)。

  3. 家長及患兒應盡可能了解并參與疼痛的管理(B)。

  4. 超前鎮痛非常重要,平衡鎮痛應用于降低阿片類藥物的不良反應的發生(B)。


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